Prüfzeiten müssen notwendigen Zeitaufwand für die Leistungserbringung darstellen

Im Rahmen einer Plausibilitätsprüfung kann der Nachweis der Unrichtigkeit der vertragsärztlichen Abrechnung nicht allein anhand der Quartalszeitprofile geführt werden, wenn zur Überschreitung der Quartalszeitfonds maßgeblich Ansätze für Grund- und Mitbetreuungspauschalen beigetragen haben, deren Prüfzeiten keine gesicherte Korrelation zum tatsächlichen Zeitaufwand für den obligaten Leistungsinhalt aufweisen. Bei der Überprüfung der Eignung von Prüfzeiten als alleiniges Beweismittel zur Feststellung von Abrechnungsunrichtigkeiten ist im Blick auf die Verfassung ein strenger Maßstab anzulegen. Die Legitimation und Verlässlichkeit der Prüfzeiten müssen sich nachprüfbar aus allgemein zugänglichen belastbaren empirischen Erkenntnissen oder Expertenwissen ergeben, die in einem transparenten Verfahren gewonnen worden sind.

Quelle: Sozialgericht Dresden, Urteil vom 07.09.2022 – S 25 KA 56/20