Pflichtgemäße ärztliche Dokumentation:

Die Dokumentation ärztlicher Leistungen dient vor allem Patienten im Rahmen von Strafverfahren eines Arzthaftungsprozesses, aber auch Ärzten im Rahmen der Abrechnung vertragsärztlicher Leistungen zur Nachweisführung. Erfolgt keine Dokumentation oder kann der Nachweis einer Dokumentation nicht geführt werden, gelten die Leistungen als nicht erbracht.

Aus dem bloßen Ansatz einer Gebührenordnungsposition folgt nicht, dass die Leistung erbracht wurde und dass der Leistungsinhalt erfüllt ist. Vielmehr ist so zu dokumentieren, dass eine fachkundige außenstehende Person ohne Weiteres in der Lage ist, zu beurteilen, ob die jeweiligen Leistungsbestandteile erfüllt sind.

Nach § 45 Abs. 4 S. 2 SGB X ist eine Rücknahme eines Verwaltungsakts mit Wirkung für die Vergangenheit nur innerhalb eines Jahres seit Kenntnis der Tatsachen zulässig, welche die Rücknahme eines rechtswidrigen begünstigenden Verwaltungsakts rechtfertigen. Mit der Übersendung angeforderter Unterlagen und/oder einer Stellungnahme durch die Vertragsärztin bzw. den Vertragsarzt kommt es regelmäßig noch nicht zu einer positiven und vollständigen Kenntnis aller Tatsachen im weitesten Sinne, die für die behördliche Entscheidung über die Rücknahme relevant sind oder sein können. Denn diese Unterlagen müssen erst gründlich gesichtet und ausgewertet werden. Je komplexer die Sach- und Rechtslage ist, umso längere Zeit wird für eine Überprüfung benötigt, bis die Behörde zu einem abschließenden, der eventuellen Rücknahme eines Verwaltungsaktes zu Grunde zu legenden Ergebnis gelangen kann.

Quelle: SG München, Urteil vom 04.05.2023 – S 38 KA 180/20