Ist die Praxis geschlossen, hilft der ärztliche Bereitschaftsdienst – telefonisch über die 116117 und in Notfallpraxen vor Ort. Sofern sich die Deutsche Rentenversicherung (DRV) durchsetzt, soll der Bereitschaftsdienst zukünftig sozialversicherungspflichtig werden. Eine solche Pflicht birgt eine große Gefahr für die Versorgungsstrukturen und den ärztlichen Bereitschaftsdienst.
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Am 15. Mai 2023 forderte die Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) per Antrag den Gesetzgeber auf, eine gesetzliche Ausnahmeregelung, wie für Notärzte gem. §23c II SGB IV, zu schaffen. Damit wären Nicht-Vertragsärzte, die nicht nach § 95 Abs. 1 SGB IV an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, sondern über eine Kooperationsvereinbarung mit den Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) freiwillig am lokalen Bereitschaftsdienst teilnehmen – sog. Poolärzte (Ruheständler und Klinikärzte) – von der Sozialversicherungspflicht befreit. Parallel dazu wird eine gesetzliche Regelung analog § 2 Abs. 1 Nr. 13, Buchstabe d) SGB VII gefordert, nach der Poolärzte gesetzlich unfallversichert sind. Dies dient nicht nur dem Schutz der Ärzte, sondern macht den Dienst auch attraktiver.
Die DRV vertritt die Ansicht, dass selbst einmalige Vertretungen im Bereitschaftsdienst durch Poolärzte, die über eine Kooperationsvereinbarung an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen und fast 50 Prozent der Bereitschaftsdienste ausmachen, der Sozialversicherungspflicht unterliegen sollen. Und das zusätzlich zu ihren Leistungen zu Kranken- und Rentenversicherung und zum Versorgungswerk. Poolärzte im Ruhestand wären zudem gezwungen, Eigenanteile in die gesetzliche Rentenversicherung einzuzahlen. Für ein stabiles Honorar der Poolärzte müssten die KVen entsprechende Honoraranpassungen vornehmen und zudem die sich aus der Feststellung einer sozialversicherungspflichtigen Beschäftigung ergebenen Ansprüche – Urlaubs- und Lohnfortzahlungsansprüche im Krankheitsfall – gegenüber den Poolärzten erfüllen. Insgesamt führe bei den KVen eine Sozialversicherungspflicht zu einem erheblichen fnanziellen und verwaltungstechnischen Mehraufwand.
Als Folge einer solchen Verpflichtung ist mit einer geringeren Partizipation der Poolärzte am Bereitschaftsdienst zu rechnen, was im schlimmsten Fall einer Halbierung des Kontingents an Ärzten entspricht. Die Konsequenzen für Patienten: längere Wartezeiten, Chaos für die Patientensteuerung und eine Mehrbelastung für Notfallambulanzen und Rettungsdienste. Die flächendeckende und zentrale Struktur des Bereitschaftsdienstes im aktuellen Versorgungsumfang könnte so nicht mehr aufrechterhalten werden. Für Notärzte gibt es bereits eine gesetzliche Änderung, die für Klarheit sorgt – so etwas braucht es auch für Bereitschaftsdienste.
Wie wichtig der Bereitschaftsdienst für die ärztliche Versorgung ist, beschreibt Baden-Württembergs KV-Vorstand, wissentlich, dass es in den Nachbarbundesländern nicht viel anders aussieht:
„Seit zehn Jahren bieten wir vor allem an den Wochenenden und Feiertagen den Bereitschaftsdienst in ca. 120 zentralen Notfallpraxen an Krankenhäusern an. Hinzu kommen die Ärzte, Mitglieder oder Poolärzte in Vertretung, die medizinisch notwendige Hausbesuche übernehmen. Diese Struktur hat sich etabliert und gilt als Blaupause für den Bereitschaftsdienst in Deutschland. Pro Jahr haben wir mehr als eine Million Patienten in den Notfallpraxen und bei Hausbesuchen. Das ist nicht aufrechtzuerhalten, wenn die Tätigkeit in den Notfallpraxen sozialversicherungspflichtig wird. Wir müssten Hunderte Ärzte bei der KVBW* anstellen und bräuchten noch mehr, um diese Dienste mit allen Anforderungen an Arbeitszeitregelungen überhaupt zu füllen und erfüllen zu können.“
Der Bundesrat hatte sich im Mai für eine Ausnahme der Sozialversicherungspflicht von Poolärzten im Bereitschaftsdienst ausgesprochen. Die Bundesregierung hatte diese Forderung zuletzt abgelehnt. Vor den Folgen für die ambulante Versorgung durch eine Sozialversicherungspflicht im Bereitschaftsdienst hatte auch KBV-Vorstandschef Dr. Andreas Gassen im Juni 2023 gewarnt – es drohe der Kollaps des ärztlichen Bereitschaftsdienstes, denn die Bereitschaft wird damit dramatisch sinken. Die KBV wird die Bundesratsinitiative unterstützen, auf eine Ausnahme zu bestehen und schnellstmöglich eine gesetzliche Grundlage zu schaffen.
Notärzte und Bereitschaftsärzte nicht verwechseln
Bei lebensbedrohlichen Erkrankungen ist der Notarzt unter der Notrufnummer 112 zu verständigen. Der Ärztliche Bereitschaftsdienst hingegen wird von (Pool-)Ärzten für Patienten geleistet, die nicht lebensbedrohlich erkrankt sind, deren Behandlung aber nicht bis zur nächsten Sprechstunde warten kann. Der Ärztliche Bereitschaftsdienst wird durch Sonderzeiten geregelt, was für die notärztliche Versorgung nicht gilt – diese muss im Notfall zu jeder Zeit gewährleistet sein. Der Ärztliche Bereitschaftsdienst ist nicht Teil des öffentlich-rechtlichen Rettungsdienstes. Die Inanspruchnahme von Sonder- und Wegerechten durch den organisierten Fahrdienst und die Kommunikation über BOS-Funk* ist – auch wenn die technischen Anlagen im Fahrzeug des Fahrdienstleisters vorhanden sind – grundsätzlich nicht möglich.
*BOS-Funk: ein nicht öffentlicher mobiler UKW-Landfunkdienst in DE und AUT; verwendet von Behörden/Organisationen mit Sicherheitsaufgaben und der Bundeswehr.
Wichtiges zum Bereitschaftsdienst:
Honorarvergütung erfolgt nur von den Kassenärztlichen Vereinigungen
Bei Bereitschaftsdiensten, die bspw. Praxen von der KV auferlegt wurden, erfolgt die Honorarvergütung ausschließlich zwischen Betriebsstätte – also der Praxis – und der KV. Delegieren Praxisinhaber den Bereitschaftsdienst an ihre angestellten Ärzte, zahlt die KV das Honorar an die Praxis (Arbeitgeber). Hier ist eine Honorarvergütung zwischen KV und angestellten Ärzten nicht möglich. Um an angestellte Ärzte delegierte Bereitschaftsdienste zu vergüten, leiten einige Arbeitgeber das Honorar der KV eins-zu-eins an ihre Arbeitnehmer weiter. Was so nicht zulässig ist, führt zu steuerlichen und sozialversicherungsrechtlichen Schwierigkeiten. Da die Vergütung angestellter Ärzte im Innenverhältnis abgewickelt werden muss, müssen entsprechende Regelungen im Arbeitsvertrag bestehen. Hier herrscht grundsätzlich Vertragsfreiheit: beide können – sofern Tarifverträge oder gesetzliche Vorgaben nichts anderes zugunsten von Arbeitnehmern festlegen – frei aushandeln, wie die Vergütung für die Bereitschaftsdienste erfolgen soll. Die reine leistungsbezogene Vergütung ist wegen der Mindestlohnregelung problematisch:
Werden Arbeitszeiten während eines Bereitschaftsdienstes nicht durch das Grundgehalt abgegolten, kann die Vergütung hierfür nicht nur pro behandeltem Patient berechnet werden. Fallen Arbeitszeiten ohne Einsatz an, würde keine Vergütung gezahlt werden und ein Verstoß gegen die gesetzliche Mindestlohnregelung läge vor. Damit der Bereitschaftsdienst für beide Seiten kalkulierbar ist, wird i. d. R. die Vergütung für Dienste und Überstunden durch ein entsprechend höher vereinbartes Gehalt bereits abgegolten. Abweichend von dieser Regelung sind individuelle Vergütungsmodelle möglich, z. B. mit einem Stundenhonorar für Bereitschaftsdienste.
Praxisinhaber, die ihren angestellten Ärzten Gehälter bezahlen, dürfen für den delegierten Bereitschaftsdienst kein zusätzliches Honorar bezahlen. Die angestellte Tätigkeit ist als Einheit zu sehen. Die damit erzielten Einkünfte – Tätigkeit in der Praxis und im Bereitschaftsdienst – gelten als Einkünfte aus nichtselbständiger Tätigkeit und unterliegen sowohl der Lohnsteuer als auch der Sozialversicherung. Diese müssen von den Arbeitgebern an das Finanzamt und die Krankenkasse abgeführt werden.
Werden angestellte (Pool-)Ärzte zum Bereitschaftsdienst verpflichtet, erhalten sie ein Honorar von der Stelle, die sie dazu verpflichtet hat. Neben der angestellten Tätigkeit liegt dann auch eine selbständige Tätigkeit vor. Diese Honorare müssen folglich als Einkünfte aus selbständiger Tätigkeit auch selbst versteuert werden. Anfallende Kosten für den Bereitschaftsdienst können Ärzte als Betriebsausgaben geltend machen, z. B. eine Honorarrechnung von Kollegen im Vertretungsfall.
Keine Abzüge sind zu berücksichtigen, wenn der Bereitschaftsdienst freiwillig und ohne Honorar erfolgt.
Ein Vergütungsmodellbeispiel – die KV Bayern hat bspw. für die Abrechnung des Bereitschaftsdienst es ein eigenes Vergütungsmodell mit einer Grundpauschale pro Stunde für den Bereitschaftsdienst . Pro Patient wird eine Einzelpauschale angesetzt, die gleichzeitig die Grundpauschale reduziert. Bei Einsätzen zwischen 22 und 7 Uhr oder am Wochenende wird ein zusätzlicher Zuschlag vergütet.
FAZIT
Honorare für Bereitschaftsdienste werden von der KV entweder an die Betriebsstätte oder an (Pool-)Ärzte – auch angestellte, z. B. Klinikärzte – gezahlt. Die steuerlichen Auswirkungen und die Einstufung der Tätigkeit (selbstständig oder nicht) sind davon abhängig, zwischen wem die konkrete Vertragsbeziehung mit der KV besteht. Denn die Honorarabrechnung findet ausschließlich zwischen den Vertragspartnern statt. Werden Bereitschaftsdienste regelmäßig an angestellte Ärzte delegiert, sollten die Vertragsgestaltung und die steuerrechtlichen Auswirkungen in jedem Fall geprüft werden. Denn abhängig vom monatlichen Gehalt und der Höhe der Zuschläge sind diese unterschiedlich.
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Unser meditaxa-Autor: Marc-Andreas Hustedt
Mitglied im Vorstand der meditaxa Group e. V., Steuerberater, Fachanwalt für Steuerrecht,
Hammer & Partner mbB | hammer.partners