Dokumentation:

Zum Nachweis der Erfüllung einer Gebührenordnungsposition (GOP) des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) müssen die obligaten Leistungsinhalte vollständig dokumentiert sein. Die Bezugnahme auf Diagnosen ist nicht ausreichend. Ergeben sich begründete Zweifel daran, dass der Tatbestand einer GOP des EBM erfüllt ist, obliegt es den Ärzten, an der Beseitigung dieser Zweifel durch sachdienliche Angaben mitzuwirken, da sie als Anspruchsstellende grundsätzlich die Feststellungslast hinsichtlich der Voraussetzungen für den Vergütungsanspruch trifft. Das gilt vor allem, wenn sich Ärzte auf für sie günstige Tatsachen berufen wollen, die allein ihnen bekannt sind oder nur durch ihre Mithilfe aufgeklärt werden können. Die zur Begründung des Vergütungsanspruchs dienenden Tatsachen müssen die Vertragsärzte in diesen Fällen so genau wie möglich angeben und belegen. Welche Angaben dabei erwartet werden können, hängt von den Umständen des Einzelfalles und insbesondere der Art der erbrachten Leistung ab. Eine durchgeführte Plausibilitätsprüfung begründet keinen Vertrauensschutz dahingehend, dass die zum damaligen Zeitpunkt durchgeführte Dokumentation auch in Zukunft als ausreichend angesehen wird, insbesondere, wenn die Dokumentation nicht Gegenstand der Plausibilitätsprüfung war. 

Quelle: Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 28.05.2025 – L 5 KA 2276/24