KFO-Behandlung: Anspruch auf Kostenübernahme durch die Krankenkasse

Maßgeblich für die Übernahme ist eine Erfüllung der Voraussetzungen zu Beginn der Behandlung. Verläuft die Behandlung unerwartet gut und ein chirurgischer Eingriff ist nicht mehr notwendig, bleibt der Anspruch auf Kostenübernahme erhalten:

Ein 32-jähriger Patient benötigte aufgrund einer schweren Kieferanomalie eine kombinierte Therapie aus Kieferorthopädie und -chirurgie. Die Krankenkasse stimmte der Kostenübernahme zu. Die KFO-Behandlung war allerdings so erfolgreich, dass eine chirurgische Behandlung nicht mehr notwendig war. Laut der Krankenkasse seien die gesetzlichen Anforderungen für eine Kostenübernahme nicht mehr erfüllt gewesen – die Kostenzusage wurde daraufhin zurückgezogen. Gegen diesen Bescheid erhob der Patient Klage. Das LSG hob den entsprechenden Bescheid der Krankenkasse auf, mit der Begründung, dass es nur darauf ankomme, ob VOR Beginn der Behandlung die gesetzlichen Voraussetzungen erfüllt sind. Ein unerwartet günstiger Verlauf der Behandlung ändere daran nichts.

Auch der von der Krankenkasse erklärte Vorbehalt, die Kostenübernahme entfalle, wenn sich die „Planung während der Behandlung aus medizinischen Gründen“ ändere, half nichts. Laut LSG verstoße ein solcher Widerrufsvorbehalt, der sich nur auf die Situation bei Behandlungsbeginn bezieht, gegen die gesetzlichen Regelungen. Der Widerruf sei auch deshalb unzulässig, da der Versicherte ein schutzwürdiges Vertrauen entwickelt habe.

Quelle: LSG Berlin Brandenburg, Urteil vom 24.01.2024, Az. L 14 KR 293/22; SG Berlin, Urteil vom 02.08.2022, Az. S 198 KR 1302/21