Das Damoklesschwert „Wirtschaftlichkeitsprüfung“

Betroffene Ärztinnen und Ärzte wissen: bei einer Wirtschaftlichkeitsprüfung muss man sich auf einen langwierigen, unangenehmen und kostenintensiven Prozess vorbereiten – im schlimmsten Fall sogar auf existenzbedrohliche Konsequenzen.


Wie läuft die Prüfung ab und was, wenn es zu einem Regressanspruch gegen den Praxisinhaber kommt?
Matthias Haas, Fachanwalt und Steuerberater für den Heilberufebereich, erklärt in unserem Interview, wie Sie sich entsprechend vorbereiten können.

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Was kann man als Praxisinhaber bei einer drohenden Wirtschaftlichkeitsprüfung tun?
Haas: Wichtig ist, dass der Praxisinhaber bereits vor der Prüfung eine spezifsche Stellungnahme vorbereitet. Man sollte in der Lage sein, bestimmte Ausgaben aufgrund des Praxisschwerpunktes und der Patientenbedarfe argumentieren zu können.

Wer entscheidet, ob eine Ärztin oder ein Arzt geprüft wird?
Haas: Ausgangspunkt jeder Prüfung ist §12 SGB VD. Dieser gibt vor, wie die Prüfung zustande kommt: Die ärztliche Leistung wird zufällig geprüft. Die Stichprobe muss allerdings mindestens zwei Prozent der Ärzte pro Quartal umfassen.

Mit welchen Prüfarten müssen betroffene Ärztinnen und Ärzte rechnen?
Haas: Laut §12 SGB V müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig, wirtschaftlich sein und dürfen das Maß der Notwendigkeit nicht überschreiten. Untersucht wird dies von einer Prüfungsstelle, die die ärztlichen und ärztlich verordneten Leistungen unter die Lupe nimmt: die Indikation, die Effektivität, die Qualität und die Angemessenheit der Kosten einer erbrachten Leistung. Kurz: War es notwendig? Hat es was gebracht? Wurden die Kriterien beachtet? Was hat es gekostet?

Wie kommt die Beurteilung der Prüfungsstelle zustande?
Haas: Die ärztliche Leistung wurde in der Vergangenheit anhand eines Richtwertes beurteilt. Dieser wurde 2017 durch die Vereinbarungen der Landesverbände der Krankenkassen und der Ersatzkassen ersetzt, die mit den Kassenärztlichen Vereinigungen getroffen werden. Hier finden sich die weiteren Details der Prüfung. Bei Arzneimitteln werden einerseits Verstöße gegen die Arzneimittelrichtlinien geprüft – Arzneimittelrichtlinien und Heilmittelrichtlinien enthalten die entsprechenden Aufstellungen, die jeder Arzt einhalten muss. Ausnahmen und Abweichungen sollten im Vorfeld bereits argumentiert werden. Bei der Prüfung der Abrechnung wird mit der Fachgruppe des Praxisinhabers verglichen. Sind die Abweichungen auffällig, muss auch hier eine ausreichende Begründung vorliegen.Betroffene Ärztinnen und Ärzte wissen: bei einer Wirtschaftlichkeitsprüfung muss man sich auf einen langwierigen, unangenehmen und kostenintensiven Prozess vorbereiten – im schlimmsten Fall sogar auf existenzbedrohliche Konsequenzen.

Ich als Praxisinhaber wurde geprüft – wie geht es weiter?
Haas: Wenn die Prüfungsstelle etwas als auffällig beurteilt hat, werden Sie schriftlich darüber informiert und haben die Möglichkeit einer Stellungnahme. Die Prüfungsstelle setzt Ihnen eine Frist – diese sollten Sie natürlich unbedingt einhalten. Je nach Vorwurf gestaltet sich so auch die Darstellung der Stellungnahme.

Gehen wir von einem unbegründeten Vorwurf aus.
Haas: Bei einem vorgeworfenen Verstoß gegen die Arznei- und Heilmittelrichtlinie wird anhand der Patientendokumentation belegt, ob ein Verstoß nicht, oder eine begründete Ausnahme vorliegt. Grundsätzlich kann man sich auch auf kompensatorische Einsparungen berufen – Mehrausgaben an der einen Stelle, werden durch Einsparungen an einer anderen kompensiert. Hier wird allerdings ein detaillierter Vortrag auch in Hinblick auf die Kausalität verlangt: Die Besonderheiten der Praxis müssen ausgearbeitet werden, welche den Mehraufwand begründen – eine untermauerte Darstellung der Umstände, resultierend aus der Zusammensetzung der Patienten und deren Bedarfe, welche das Behandlungsverfahren vorgeben und so das Verhalten des Arztes beeinflussen und so in den Praxen der Vergleichsgruppe nicht vorzufinden sind. Die betroffene Praxis muss also anhand von prozentualen Angaben belegen, dass ein „besonderer“ Mehraufwand aus Patientenzusammensetzung und Gesundheitsstörung gerechtfertigt ist und die Praxis somit aus dem Zuschnitt der Vergleichspraxen fällt.

Was passiert nach der Darlegung von Argumenten und Zahlen?
Haas: Die Prüfungsstelle muss allen Angaben und Besonderheiten konkret nachgehen. Nach Auswertung des Vortrags und den vorliegenden Zahlen werden entweder keine Maßnahmen, Beratungen oder aber Regresse festgesetzt.

Und wenn ich mit dem Ergebnis nicht einverstanden bin?
Haas: Dann gibt es die Möglichkeit, gegen den Bescheid Widerspruch einzuheben. Dabei sollte man die Frist von einem Monat beachten! Der Beschwerdeausschuss entscheidet über den Widerspruch und prüfen den Bescheid neu.

Was muss bei dieser Prüfung beachtet werden?
Haas: Die Besonderheiten der Praxis sollten unbedingt noch einmal im Detail hervorgehoben werden. Wenn die Prüfungsstelle diese nicht anerkannt hat, heißt das nicht, dass der Beschwerdeausschuss ebenso entscheidet: Eine Zurückweisung des Widerspruchs, eine Reduzierung der Maßnahme oder eine Bestätigung des Bescheides ist möglich. Ist das Ergebnis auch hier nicht das erhoffte, bleibt nur noch die Klage beim zuständigen Sozialgericht. Allerdings prüft das Gericht nur noch, ob formelle Fehler vorliegen, das Ermessen der Entscheider fehlerhaft ausgeübt wurde und ob der Bescheid zureichend begründet ist. Man sollte also wirklich im Vorfeld alle Besonderheiten exakt und detailliert ausarbeiten.

Welche Folgen kann eine Regressfestsetzung haben?
Haas: Wird der Beschwerdeausschuss hinzugezogen, wird die Wirkung des Bescheids der Prüfungsstelle aufgeschoben. Nicht aber in zweiter Instanz. Stimmt der Beschwerdeausschuss mit der Prüfungsstelle überein, muss der Regress – trotz Klage – umgesetzt werden. Diese erfolgt über die KV, die zur Zahlung der Summe auffordert, entweder wird direkt bezahlt, oder aber mit dem Honorar verrechnet.

Wenn ein Arzt nicht, oder nicht alles auf einmal zahlen kann?
Haas: Das müsste dann schon eine sehr hohe Regresssumme sein. Aber auch dafür gibt es Möglichkeiten, z. B. bieten die Krankenkassen die Option der Stundung oder Ratenzahlung an. Allerdings ist hier eine ausführliche Darlegung der finanziellen Lage Voraussetzung für den Antrag.

Ein guter Rat zum Schluss.
Haas:
Praxisinhaber sollten bereits vor einer möglichen Prüfung die Besonderheiten der Praxis und des daraus resultierenden Praxisverhaltens ausarbeiten und dokumentieren. Diese müssen am besten bereits bei der ersten Stellungnahme dargestellt werden, um die Gefahr eines Regresses zu vermeiden. Es sollten also vor dem möglichen Klageweg alle Argumente ausgeschöppft werden, bevor die gesamte Prozedur Gefahr läuft, rein auf Formfehler überprüft zu werden.


IM INTERVIEW

Matthias Haas
Vorstandsvorsitzender der meditaxa Group e.V.
Rechtsanwalt | Steuerberater
Haas und Hieret
Steuerberater Rechtsanwalt Partnerschaftsgesellschaft


Quelle: meditaxa Redaktion

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