Erfolgreiche Klagen gegen Honorarkürzungen

Im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung ist der Bezug allein auf Abrechnungsdiagnosen unter Ausschluss jedes weiteren Tatsachenvortrages im Verfahren vor den Prüfgremien beurteilungsfehlerhaft. Prüft ein Prüfgremium allein, ob eine von ihm für zutreffend erachtete Abrechnungsdiagnose angegeben wurde, ohne den Vortrag der betroffenen Ärztin im Rahmen des Anhörungsverfahrens zu beachten oder Patientendokumentationen zur Prüfung anzufordern, verstößt dies gegen den Amtsermittlungsgrundsatz nach § 20 SGB X. Vor diesem Hintergrund hatte die Klage einer zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Frauenärztin gegen die Kürzung ihres Honorars wegen Unwirtschaftlichkeit der GOP 35100 und 35110 EBM Erfolg. Ebenso entschied das SG Berlin bezüglich der Honorarkürzung eines Facharztes für HNO wegen Unwirtschaftlichkeit der GOP 09311.

Quellen: SG Berlin, Urteil vom 09.01.2019 – S 87 KA 77/18 und Urteil vom 09.01.2019 – S 87 KA 325/17

Unzulässige Honorarkürzung nach versehentlicher Falschabrechnung

Im Rahmen der Abrechnungsprüfung genügt die versehentliche Abrechnung einer Operation nicht, um eine Ärztin aus dem Kreis zuschlagsberechtigter ausschließlich konservativ tätiger Augenärzte auszuschließen. Der Ausschluss setzt vielmehr auch die tatsächliche Erbringung einer solchen Leistung voraus.

Eine in BAG mit Kollegen ausschließlich konservativ tätige Augenärztin hat sich erfolgreich gegen die Kürzung ihres Honorars um knapp 11.000 Euro (netto) im Wege der sachlichrechnerischen Richtigstellung zur Wehr gesetzt. Unter ihrer LANR war versehentlich eine extraoculäre Operation nach der GOP 31321 EBM abgerechnet worden. Daraufhin erfolgte eine Absetzung der von der BAG abgerechneten GOP 06225 in 1641 Fällen. Hiergegen klagte die BAG erfolgreich. Wie das SG feststellte, war die GOP 06225 für die Ärztin abrechenbar. Die Beschränkung der Zuschlagsziffer auf ausschließlich konservativ tätige Augenärzte sei grundsätzlich rechtmäßig. Jedoch seien die dafür im EBM aufgestellten einschränkenden Voraussetzungen in Bezug auf die Augenärztin nicht erfüllt gewesen. Nach Nr. 6 der Präambel 6.1 des EBM zu den augenärztlichen Gebührenpositionen, auf die die hier streitige GOP 06225 ausdrücklich Bezug nimmt, sei ein Augenarzt unter anderem nur dann ausschließlich konservativ tätig, sofern er in dem betreffenden Quartal bestimmte Leistungen nicht erbracht und berechnet hat – zum Beispiel die GOP 31321. Bei verfassungskonformer Auslegung müssten beide Voraussetzungen kumulativ zusammentreffen, so das SG. Die betroffene Augenärztin hatte eine Leistung der GOP 31321 abgerechnet, aber tatsächlich keine solche Leistung erbracht. Ihr wurde eine Operation lediglich versehentlich zugeordnet.
Daher unterfiel sie der Ausschlussklausel nicht. Die Honorarkürzung erfolgte mithin zu unrecht.

Quellen: SG Marburg, Urteil vom 05.12.2018 – S 11 KA 63/15

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