Wirtschaftlichkeitsprüfung

wirtschaftlichkeitsprüfung

Die Prüfgremien – Prüfungsstelle und Beschwerdeausschuss, gemeinsam gebildet durch die Landesverbände der Krankenkassen und Ersatzkassen sowie die KVen – überprüfen neben der Wirtschaftlichkeit der verordneten Leistungen auch die wirtschaftliche Erbringung ärztlicher Leistungen. Ob abgerechnete ärztliche Leistungen EBM-konform erbracht wurden, ist dagegen nicht originärer Gegenstand der Wirtschaftlichkeitsprüfung. Diese Frage haben die KVen zu klären, so lautet ein Urteil des Sozialgerichts Berlin. Das Sozialgericht hatte über eine im Rahmen einer Wirtschaftlichkeitsprüfung erfolgten Honorarkürzung zu entscheiden.

Der klagende Hausarzt rechnete unter anderem den Chronikerzuschlag nach EBM-Nr. 03212 weit häufiger ab als der Durchschnitt. Gemäß der Leistungsbeschreibung des EBM kann der Zuschlag für die Behandlung eines Versicherten „mit einer oder mehreren schwerwiegenden chronischen Erkrankungen“ angesetzt werden. Die Chroniker-Richtlinie definiert, wer als schwerwiegend chronisch krank gilt. Die Prüfgremien zweifelten an, dass diese Voraussetzungen bei den vom Arzt behandelten Patienten erfüllt waren. Die nachträglichen Erklärungen des betroffenen Arztes zu Diagnosen und Indikationsaufträgen wurden dabei nicht berücksichtigt.

Nach Ansicht des Sozialgerichts käme es allerdings nicht auf die Frage an, ob nachträgliches Vorbringen von Erklärungen zu Diagnose und Indikation zu berücksichtigen sei, sondern es fehle bereits an der Zuständigkeit der Prüfungsstelle bzw. des Beschwerdeausschusses. Bei der Prüfung sei es einzig darum gegangen, ob die Abrechnungen der EBM-Nr. 03212 in Übereinstimmung mit dem Regelwerk des EBM erfolgt seien – nämlich, ob die Behandlung von Versicherten erfolgte, bei denen eine schwerwiegende chronische Krankheit vorliegt. Dies sei jedoch nicht Gegenstand der Wirtschaftlichkeitsprüfung, sondern der den KVen obliegenden Abrechnungsprüfung. Das SG gab der Klage des Arztes daher statt und hob die Honorarkürzung auf.


HINWEIS

Die Regressgefahr ist nicht gebannt, sollte sich ein Arzt darauf berufen, dass die bei ihm durchgeführte Wirtschaftlichkeitsprüfung eine reine Abrechnungsprüfung ist. Die Prüfungsstelle muss das Verfahren dann zwar abschließen, kann der KV jedoch Gelegenheit zur Einleitung einer Abrechnungsprüfung geben – nach Inkrafttreten des TSVG kann es dafür aber möglicherweise zu spät sein, denn dann sind Honorarkürzungen nur noch innerhalb von zwei Jahren ab Erlass des Honorarbescheides zulässig.


Quelle: SG Berlin, Urteil vom 13.03.2019, Az. S 83 KA 328/17

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