leitartikel

Der Hürdenlauf der Vertragsärzte

Vor dem Start als Vertragsärztin oder Vertragsarzt steht der Besuch beim
zuständigen Zulassungsausschuss bevor – zukünftige Vertragsärzte müssen
allem voran ein umfassendes Bewerbungs- und Antragsverfahren meistern,
welches mit dem ersten Bescheid endet, bevor die Karriere als Vertragsärztin
oder -arzt beginnen kann.


Ab diesem Zeitpunkt haben Vertragsärzte das Recht, an der ambulanten Versorgung gesetzlich versicherter Patienten teilzunehmen. Aber Vorsicht: Im weiteren Verlauf müssen sich Vertragsärzte immer wieder mit Bescheiden, unterschiedlichen Verfahren, möglichen Regressen oder Rückforderungen konfrontiert sehen und sich zur Wehr setzen können.


Die sachlich-rechnerische Richtigstellung und Plausibilitätsprüfung
Die Prüfung der Rechtmäßigkeit und Plausibilität der Abrechnung ist in § 106d SGB V in Verbindung mit den Richtlinien gemäß § 106d Abs. 6 SGB V geregelt. Die Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) und die Krankenkassen prüfen die Rechtmäßigkeit und Plausibilität der Abrechnungen in der vertragsärztlichen Versorgung, d. h. nach der Abrechnung durch die Ärztin oder den Arzt prüft die KV, ob die Gebührenordnung korrekt angewendet wurde. Wenn in der Abrechnung beispielsweise Abrechnungsziffern enthalten sind, die die Ärztin oder der Arzt aufgrund einer fehlenden Genehmigung nicht abrechnen darf, werden diese Ziffern im Rahmen der sachlich-rechnerischen Richtigstellung gestrichen. Gegen diese Richtigstellung kann die Ärztin oder der Arzt Widerspruch einlegen, sollte sie oder er damit nicht einverstanden sein.
Ferner werden die Abrechnungen und abgerechneten Sachkosten auf Plausibilität geprüft: der Umfang der pro Tag abgerechneten Leistung im Hinblick auf den damit verbundenen Zeitaufwand. Die Grundlage bildet die für die Leistung hinterlegte Prüfzeit. Für eine Prüfung muss allerdings grundsätzlich immer zunächst ein Aufgreifkriterium vorliegen – bei Vertragsärzten mit einem vollen Versorgungsauftrag ist dies zum Beispiel die Überschreitung der arbeitstäglichen Zeit, die auf der Grundlage der Prüfzeiten ermittelt wurde. Das bedeutet im Klartext: an mindestens drei Tagen im Quartal mehr als zwölf Stunden oder im Quartalszeitprofil mehr als 780 Stunden. Liegt eine solche Überschreitung vor, ist damit die Prüfung der gesamten Abrechnung eröffnet, auch außerhalb der Ziffern, die für die Zeitüberschreitung verantwortlich sind.
Die KV wird im Rahmen einer solchen Prüfung weitere Informationen einholen und der Ärztin oder dem Arzt wird die Gelegenheit zur Stellungnahme gegeben. Ein Widerspruch oder eine Klage bei einer Honorarrückforderung ist hier auch möglich.

Die Wirtschaftlichkeitsprüfung und der Vertragsarzt
Die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung müssen generell wirtschaftlich, ausreichend, zweckmäßig sein und dürfen das Maß der Notwendigkeit nicht überschreiten. Mehr darf der Versicherte nicht in Anspruch nehmen, die Krankenkasse nicht mehr bewilligen und der Leistungserbringer auch nicht mehr bewirken, so § 12 SGB V.
Die Wirtschaftlichkeit der ärztlichen Leistungen und die von ihnen verordneten Leistungen wird nach den Regeln der §§ 106, 106a und 106b SGB V von den Krankenkassen und den KVen durch Beratung und Prüfung überwacht. Sogenannte Prüfungsstellen bereiten auf der Grundlage der ihnen übermittelten Daten die Wirtschaftlichkeitsprüfung vor. Werden Regresse oder sonstige Maßnahmen gegen Vertragsärzte festgesetzt, besteht entweder die Möglichkeit zum Widerspruch – dieser wird von dem Beschwerdeausschuss geprüft und beschieden – oder es muss eben in letzter Instanz vom betroffenen Arzt oder der Ärztin Klage eingereicht werden. Bei Letzterem ist es wichtig, die Rechtsmittelbelehrung am Ende des Bescheids zu lesen, die den korrekten Rechtsbehelf angeben muss.
Die Wirtschaftlichkeit der Versorgung wird in einer sogenannten Zufälligkeitsprüfung durch Stichproben von mindestens zwei Prozent der Ärzte pro Quartal geprüft. Die Zufälligkeitsprüfung umfasst sowohl das zur Abrechnung vorgelegte Leistungsvolumen als auch Überweisungen, Feststellungen der Arbeitsunfähigkeit und sonstige veranlasste ärztliche Leistungen, vor allem auch technisch-medizinische aufwendige Leistungen. Unter anderem steht nach der gesetzlichen Regelung im Fokus der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit in den Zufälligkeitsprüfungen:

  • Die medizinische Notwendigkeit der Leistungen
  • Die Eignung der Indikation zur Erreichung des therapeutischen oder diagnostischen Ziels
  • Die Übereinstimmung der Leistungen mit den anerkannten Kriterien für ihre fachgerechte Erbringung, vor allem unter Berücksichtigung mit den in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses enthaltenen Vorgaben
  • Die Angemessenheit der durch die Leistung verursachten Kosten in Hinblick auf die Erreichung des Behandlungsziels Ärztlich verordnete Leistungen, wie zum Beispiel Arzneimittel, werden seit dem 01. Januar 2017 anhand von regionalen Vereinbarungen geprüft.

Vertragsärzte und ihre Pflichten

  • Niederlassung: die Ärztin oder der Arzt wird für einen bestimmten Praxissitz zugelassen und muss dort auch die Sprechstunden abhalten.
  • Patientenbehandlung: Vertragsärzte sind zur Behandlung von GKV-Patienten verpflichtet. Gesetzliche Vorschriften, Bundesmantelverträge und Richtlinien des G-BA müssen bei jeder Behandlung beachtet und eingehalten werden.
  • Vertragsärzte unterliegen der Pflicht der persönlichen Leistungserbringung.
  • Wirtschaftlichkeitsgebot: Ärztliche und ärztlich verordnete Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein. Das Maß der Notwendigkeit darf nicht überschritten werden. Unter Umständen müssen Vertragsärzte für die Nichtachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots haften.
  • Man lernt nie aus: Vertragsärzte sind dazu verpflichtet, an Fortbildungen und Qualitätssicherungsmaßnahmen teilzunehmen.

Wann ein Disziplinarverfahren droht
Die KV hat für Disziplinarverfahren eine spezielle Disziplinarordnung beschlossen. Ein eigens hierfür gebildeter Disziplinarausschuss entscheidet dann nach dem entsprechenden Verfahren, das in der Regel durch Antrag des Vorstandes eingeleitet wird. Mögliche Disziplinarmaßnahmen können Verwarnungen, Verweise, Geldbußen oder sogar die Anordnung des Ruhens der Zulassung sein. Liegt die Verfehlung bereits zwei Jahre zurück, wird in der Regel kein Verfahren mehr in Betracht gezogen.

Grundsätzlich ist es ratsam, als Vertragsärztin oder Vertragsarzt gar nicht erst in eine Prüfung zu geraten. Bereits vor einer möglichen Prüfung können die Besonderheiten der Praxis und des daraus resultierenden Praxisverhaltens ausgearbeitet und dokumentiert werden. Diese können dann bereits bei der ersten Stellungnahme dargestellt werden, um die Gefahr eines Regresses und den möglichen Klageweg zu vermeiden. Geraten Vertragsärzte allerdings doch in eine Prüfung, sollten sie im Laufe des Verfahrens im eigenen Interesse mitwirken. Bei nachteiligen Bescheiden mit Honorarrückforderungen oder Regressen sollten diese immer sorgfältig geprüft, und bei einem Widerspruch die Frist von einem Monat unbedingt beachtet werden.


Meditaxa Redaktion

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