PKV muss auch über 3,5-fachem Steigerungssatz erstatten

11. Aug 2020


Auch wenn eine Honorarvereinbarung ausschließlich Steigerungsfaktoren enthält, die oberhalb des 3,5-fachen Satzes liegen, kann die private Krankenversicherung eines Patienten dazu verpflichtet sein, dessen Aufwendungen zu erstatten.
Die Bedingungswerke der Versicherung knüpfen an die dem Versicherungsnehmer entstandenen Aufwendungen für eine medizinisch notwendige (zahn-)ärztliche Heilbehandlung an. Der Versicherer hat mit der Wendung „medizinisch notwendige Heilbehandlung“ keine Beschränkung seiner Leistungspflicht auf „kostengünstige“ Behandlung erklärt. Das Kürzungsrecht des Versicherers bei sog. Übermaßbehandlungen gemäß § 5 Abs. 2 MB/KK erstreckt sich auf das medizinisch notwendige Maß der Behandlung, nicht aber auf „Übermaßvergütungen“. Somit ist in dem vereinbarten Tarif keine Einschränkung auf die Höchstsätze der amtlichen Gebührenordnung vorgesehen. Eine Einschränkung des tariflichen Leistungsversprechens im Wege der ergänzenden Vertragsauslegung wegen einer etwaigen Regelungslücke kommt nicht in Betracht, weil die PKV auch Tarife anbietet, die eine ausdrückliche Beschränkung der Erstattung auf die Höchstsätze der amtlichen Gebührenordnung enthalten. Daher ist von bewusst verschiedenen Leistungsversprechen mit verschiedenen Prämiengestaltungen auszugehen. Ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer kann angesichts der unbeschränkten Regelung in den Versicherungsbedingungen darauf vertrauen, dass er nach dem Tarif auch Aufwendungen aufgrund von Gebührenvereinbarungen ersetzt verlangen kann.


Quelle: OLG Köln, Urteil vom 14.01.2020 – 9 U 39/19

Diese Webseite verwendet Cookies. Durch die Nutzung der Webseite stimmen Sie der Verwendung von Cookies zu. Datenschutzinformationen