Zur Abrechnung der hausärztlichen Versichertenpauschale

04. Nov 2020


Ein Facharzt für Allgemeinmedizin hat im Streit über die Rechtmäßigkeit einer Honorarrückforderung und die Frage, ob seine Vergütung auf den Fachgruppendurchschnitt zu kürzen war, auf dem Klageweg einen Teilerfolg erstritten. Er hatte unter anderem die Versichertenpauschale bis zu 218 Mal an einem Tag abgerechnet. Aus den Patientenakten ging hervor, dass der Arzt dabei überwiegend Krankschreibungen vorgenommen und auffallend oft die Diagnosen J00 (Akute Rhino­pharyngitis [Erkältungsschnupfen]), R51 (Kopfschmerz), R11 (Übelkeit und Erbrechen) und K29.1 (Meläna) dokumen­tiert hatte.

Nach den Feststellungen des Gerichts hat der Arzt die für die Abrechnung der Versichertenpauschale erforderlichen Leistungen erbracht. Für die Annahme eines zur Abrechnung der Pauschale obligaten persönlichen Arzt-Patienten-Kontakts seien keine Mindestzeiten vorgesehen. Es müsse zu einer „direkten Interaktion“ zwischen Arzt und Patient gekommen sein. Diese Interaktion könne sich wiederum nicht auf eine bloße Begrüßung und das Durchziehen der Versichertenkarte beschränken. Vielmehr müsse auch ein kuratives Tätigwerden des abrechnenden Arztes erfolgen. Allerdings könnten die Befragung eines Patienten sowie die daran geknüpfte Einschätzung, ob eine Arbeitsunfähigkeit gegeben ist oder Befreiungen für den Schulunterricht auszusprechen sind, auch innerhalb weniger Minuten erfolgen.


Quelle: SG Berlin, Urteil vom 29.07.2020 – S 83 KA 101/18
Foto: © Jacob Lund / AdobeStock

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