Unsichere Dokumentation

09. Nov 2021

Ein Patient warf seiner Augenärztin vor, bei der Untersuchung einen Netzhautriss übersehen und in dem Zuge keine Pupillenweitstellung veranlasst zu haben. Die Augenärztin hatte die Pupillenerweiterung zwar in der Patientenakte notiert, nutzte dafür aber eine elektronische Software, die nachträgliche Änderungen nicht kenntlich machte. Die Versäumnisse der Augenärztin führten laut Patient dazu, dass die Netzhautablösung zu spät erkannt wurde und er auf dem betroffenen Auge erblindete. Er verlangte von seiner Augenärztin Schadenersatz für die mangelhafte Untersuchung des Augenhintergrunds.

BGH-Urteil zur Bedeutung der Verwendung  aktueller Praxis-Software
In § 630c Abs. 2 S. 1 BGB sind die Grundsätze zur therapeutischen Aufklärung bzw. Sicherungsaufklärung geregelt. Diese Grundsätze gelten inhaltlich unverändert fort; neu ist lediglich die Bezeichnung als Informationspflicht. Der Umfang der Dokumentationspflicht ergibt sich aus § 630f Abs. 2 BGB. Eine Dokumentation, die aus medizinischer Sicht nicht erforderlich ist, ist auch aus Rechtsgründen nicht geboten. Seit der Einführung des Patientenrechtegesetzes sei die Ärzteschaft nach § 630f Abs. 1 Satz 2 und 3 BGB verpflichtet, ihre Behandlung so zu dokumentieren, dass nachträgliche Änderungen erkennbar seien. Einer elektronischen Dokumentation, die nachträgliche Änderungen nicht erkennbar macht, kommt keine positive Indizwirkung dahingehend zu, dass die dokumentierte Maßnahme von dem Behandelnden tatsächlich getroffen worden ist. Der BGH hat das Urteil aufgehoben und zurückverwiesen.

Beweislastumkehr bei nur unwesentlichem Dokumentationsmangel
Der Patient hat dem BGH zufolge einen unterbliebenen Hinweis auf eine notwendige Folgeuntersuchung darzulegen und zu beweisen. Eine Beweislastumkehr nach § 630h Abs. 3 BGB trete nur dann ein, wenn die Patientenakte abhandengekommen oder eine wesentliche medizinische Maßnahme nicht dokumentiert worden sei. Zwar diene die Aufzeichnung auch der Beweissicherung im Schadensfall, der Hauptzweck liege aber in der Sicherung des Therapieerfolges. Daher richte sich die Aufzeichnungspflicht nach § 630f Abs. 2 BGB auch danach, ob der Eintrag für die Behandlung erforderlich sei – so für eine spätere Weiterbehandlung. Sei die Eintragung medizinisch nicht notwendig, sei sie es auch aus Rechtsgründen nicht.
Die Tatsache, dass die Ärztin die Kontrollbedürftigkeit des Auges nicht dokumentiert hat, führt dem BGH zufolge nicht zur Beweislastumkehr zulasten der Medizinerin.


HINWEIS

Dass die Ärztin ein System der elektronischen Aktenführung verwendete, das nicht geeignet war, Änderungen oder Berichtigungen nachzuvollziehen, sahen die Bundesrichter als ausreichend an, um der Dokumentation keine Beweiskraft zuzusprechen. Es kam nicht darauf an, ob es Verdachtsmomente einer unzulässigen nachträglichen Eintragung gab, sondern, dass das System selbst überhaupt die Erkennung nachträglicher Änderungen nicht ermöglichte.
Kann der Behandler nicht auf anderem Wege beweisen, dass er die Leistung ordnungsgemäß erbracht hat, läuft er nach dieser Entscheidung Gefahr, sich dem Vorwurf eines Befunderhebungsfehlers auszusetzen und im Falle eines eingetretenen Schadens beim Patienten auch zu haften.

meditaxa Redaktion | Quelle: BGH, Urteil vom 27.04.2021 – VI ZR 84/19

Foto:© Witthaya / AdobeStock

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